A formação de trombo em ventrículo esquerdo (VE) ocorre em 4 a 26% dos pacientes que têm infarto agudo do miocárdio (IAM) de parede anterior e está relacionada a ocorrência de mais complicações e pior prognóstico. Mais comumente, o trombo surge nos primeiros 30 dias pós-IAM e para seu tratamento é indicado associar antagonistas da vitamina K à dupla antiagregação. Essa associação já foi indicada também como tratamento profilático para pacientes com risco de trombo em VE pelo período de 3 meses. Porém, os estudos tinham nível de evidência ruim e como os pacientes apresentavam risco de sangramento aumentado, esta conduta não é mais recomendada.
Com o surgimento dos novos anticoagulantes, houve retorno do interesse por esse assunto e recentemente foi publicado um estudo que avaliou o uso da rivaroxabana como forma de prevenir a formação de trombo em VE. Esta medicação age inibindo o fator Xa de forma direta e seletiva, resultando em anticoagulação efetiva e com benefícios comparativamente à varfarina em alguns cenários, como na fibrilação atrial e na doença coronária estável.
Métodos do estudo e população envolvida
Foi um estudo unicêntrico, aberto, randomizado, controlado, realizado em um centro de referência de atendimento de pacientes com dor torácica na China. Os pacientes elegíveis eram os com IAM com supradesnivelamento do segmento ST em parede anterior encaminhados para angioplastia primária. A hipótese do estudo era que rivaroxabana associada a DAPT seria superior a apenas DAPT na prevenção de trombo em VE.
Os critérios de exclusão eram ocorrência de sangramento intracraniano, gastrointestinal e urogenital nos últimos 3 meses, alergia a medicação, doença hepática, insuficiência renal, uso prévio de rivaroxabana ou outro anticoagulante, gestação e câncer, doença hematológica, plaquetopenia menor que 100 mil plaquetas/mL, alto risco de sangramento pelo escore CRUSADE, idade maior que 75 ou menor que 18 anos.
Os pacientes foram randomizados para os grupos rivaroxabana 2,5 mg duas vezes ao dia por 30 dias associada a dupla antiagregação plaquetária (DAPT) ou DAPT apenas. Todos os pacientes foram seguidos por 90 a 180 dias com avaliação clínica e de imagem, sendo o ecocardiograma o exame de escolha. Quando o ecocardiograma era duvidoso, realizava-se ressonância cardíaca.
O desfecho primário era formação de trombo em VE em 30 dias e o desfecho secundário foi um composto de eventos adversos formado por mortalidade por todas as causas, trombo em VE, embolia sistêmica, reinternação por causa cardiovascular ou sangramento em 30 dias. Outros desfechos secundários foram os já descritos, porém durante o período de seguimento. Os desfechos de segurança foram sangramento maior, sangramento não maior relevante e sangramento menor em 30 dias.
Resultados
No total, 279 pacientes foram randomizados: 139 para o grupo rivaroxabana mais DAPT e 140 para o grupo DAPT. Os grupos foram bastante parecidos entre si, com idade média de 58 anos, 22% eram mulheres, 36% hipertensos, 19% diabéticos, 48% tinham hiperlipidemia, 43% coronariopatia multiarterial e 52% história de tabagismo.
A incidência de trombo em VE foi muito menor no grupo que usou rivaroxabana mais DAPT, com apenas 1 paciente tendo este achado, o que ocorreu em 12 pacientes no grupo apenas DAPT (HR 0,08, IC95% 0,03-0,24, p = 0,002). A análise estatística confirmou a hipótese de superioridade.
Em relação aos desfechos secundários, foram encontrados em 9 pacientes do grupo rivaroxabana mais DAPT e em 23 no grupo apenas DAPT (6,5% e 16,4%, com HR 0,37, IC95% 0,17-0,80, p = 0,011). Os desfechos de segurança não tiveram diferença estatística entre os grupos, sendo que no grupo rivaroxabana mais DAPT sangramento ocorreu em 3 pacientes usando ticagrelor e em apenas 1 usando clopidogrel.
O seguimento médio foi de 180 dias e nesse período também houve menor ocorrência de trombo no grupo que usou rivaroxabana mais DAPT comparado ao grupo apenas DAPT, 2 pacientes no primeiro grupo e 14 no segundo (HR 0,14, IC95% 0,03-0,60, p = 0,008). Também houve menor ocorrência do desfecho secundário, com significância estatística.
Comentários e conclusão
Algumas considerações devem ser feitas em relação a este estudo, bastante interessante. Foi estudo unicêntrico, com uma amostra pequena e taxa relativamente alta de perda de pacientes, seja por saída espontânea do estudo, perda de seguimento ou interrupção da medicação por conta própria antes do prazo previsto. O número final de pacientes ficou em 228, porém ao se analisar a amostra inicial (análise por intenção de tratamento) e apenas a amostra final, os resultados foram semelhantes. Além disso, foi estudo unicêntrico e não sabemos se estes resultados podem ser generalizados para outras populações.
Um outro ponto interessante é que houve grande benefício da medicação mesmo com uma seleção mais ampla de pacientes. Talvez esse benefício seja ainda maior se a seleção de pacientes com risco maior for feita, como os com presença de acinesia ou discinesia anterior pelo exame de imagem, por exemplo.
Como conclusão temos que parece haver benefício no uso de rivaroxabana na dose de 2,5 mg duas vezes ao dia associada a DAPT como forma de prevenção de trombo em VE em pacientes com IAM com supradesnivelamento do segmento ST tratados com angioplastia primária. Porém, estudos maiores são necessários para confirmar se esse benefício é generalizável para outras populações e se há necessidade de restringir a seleção de pacientes, com detecção de pacientes com características de maior risco, assim como para definir o tempo ideal da medicação, se pelos 30 dias testados ou se há benefício em estender esse período.
Fonte: PEB Med