Avaliação do paciente com nódulo pulmonar

Nódulo pulmonar

A presença de nódulos pulmonares encontrados na tomografia de tórax de alta resolução (TCAR) tem se tornado cada vez mais frequente. A incidência aumenta com a idade, sobretudo pela maior realização de exames. Estudos mostram que esses números podem chegar a 0,4 por 1000 pessoas na faixa etária de 18 a 24 anos e 20,3 por 1000 pessoas em indivíduos entre 85 a 89 anos. Durante a primeira avaliação, é fundamental a história prévia do paciente com fatores de risco, presença de tabagismo, histórico familiar, moradores de áreas endêmicas para doenças fúngicas, entre outros. Exames prévios sempre devem ser lembrados para comparação, caso existam. Quanto maior o tamanho do nódulo, maior a chance de malignidade, enquanto que nódulos com menos de 8 mm são, em sua grande maioria, benignos. Além disso, nódulos estáveis por dois anos de seguimento são geralmente considerados de baixa probabilidade para malignidade.

Métodos

Diversos métodos diagnósticos como a broncoscopia, a biópsia transtorácica guiada por tomografia e o PET/CT são de pouca utilidade em nódulos muito pequenos, sobretudo aqueles menores de 8 mm. Os guidelines mais recentes têm recomendado o seguimento de nódulos sólidos menores que 6 mm com TCAR anual e aqueles entre 6-8 mm podem ser seguidos com intervalos entre seis a doze meses. Técnicas com baixa dose de radiação devem ser utilizadas. Já os nódulos com tamanho entre 8 e 30 mm devem ser avaliados conforme as características (espiculado, irregular) e fatores prévios do indivíduo com maior risco para câncer, que pode variar desde < 1% até > 70% de chance do nódulo ser neoplásico. Diversas calculadoras de risco foram desenvolvidas para estimar o risco de malignidade na avaliação de nódulos pulmonares e podem ser utilizadas de rotina, como a da Mayo Clinic, da Cliveland Clinic e da Brock University.

As opções de manejo dos nódulos pulmonares incluem o seguimento tomográfico, a realização de PET-CT e a biópsia. O seguimento é recomendado para nódulos de baixo risco (<10%). Para aqueles entre 8-30 mm, o intervalo recomendado é de 3 meses caso se opte por refazer a tomografia. Um aumento considerado significativo é aquele maior ou igual a 2 mm. O PET-CT pode ajudar na caracterização dos nódulos com risco intermediário, e lesões com alta captação possuem maior chance de serem malignas. A sensibilidade do exame chega a 90%, porém com especificidade de 75%, podendo ser ainda menor em áreas de alta prevalência de doenças fúngicas. Já as lesões com risco intermediário (risco entre 10-70%) se beneficiam de biópsia transtorácica ou por broncoscopia dependendo da avaliação clínica do paciente. A biópsia transtorácica possui rendimento superior à broncoscopia, acompanhada de maior risco de sangramentos e pneumotórax, sobretudo em pacientes com lesões periféricas e de maior tamanho.  

No geral, os pacientes com nódulo pulmonar devem ser classificados em três categorias: baixo risco (<10%), que devem ser seguidos com exames de imagem, risco intermediário (10-70%), que devem ser submetidos à algum outro exame, e alto risco (>70%) que devem ser submetidos à biópsia. Nódulos em vidro fosco puro com menos de 6 mm não precisam de seguimento, mas podem ser observados a depender do julgamento clínico do profissional. Já aqueles maiores de 6 mm devem ser seguidos com nova imagem entre 6 e 12 meses. Para os que apresentam componente sólido e em vidro fosco, o seguimento deve variar entre 3 e 6 meses a depender do tamanho do componente sólido.

Mensagens práticas

• Os nódulos pulmonares estão presentes em cerca de 30% dos exames de tomografia, sobretudo em indivíduos mais idosos;
• Nódulos acima de 6 mm devem ser seguidos, e a depender do crescimento e fatores de risco, submetidos a avaliação com PET ou biópsia;
• Calculadoras de risco validadas como a da Brock University podem ser úteis no dia a dia na avaliação de pacientes com nódulos pulmonares.